作者单位：重庆能源集团天府磨心坡

　　近日，某矿井下-10m水平一台变压器发生了自燃。由于这台变压器紧邻该矿进风主巷道，燃烧产生的浓烟和毒气迅速沿着主进风巷吹到以下两个水平的工作面。为了保障人身财产安全，矿指挥中心果断作出停电和-10m水平以下人员全部撤离并立即参与灭火救灾。尽管没发生更大的安全事故，但这台变压器自燃却造成全矿性停产8小时，直接、间接经济损失远远超过这台变压器本身的价值。在进行事故分析时，有领导称这是“一台变压器引发的蝴蝶效应”。

　　“蝴蝶效应”说的是在一个动力系统中，初始条件下微小的变化能带动整个系统的长期的巨大的连锁反应。有名科学家打了一个比喻，就如同一只蝴蝶在巴西轻拍翅膀，可以导致一个月后美国德克萨斯州的一场龙卷风。

　　从前文事例中我们应该明白，煤矿作为高危生产行业是很容易发生“蝴蝶效应的”。试想一下，一个瓦斯探头损坏可能导致大范围的爆炸事故；几根头发丝般细小的钢丝断裂可能导致竖井、斜井提升钢绳的断绳；一个道钉的松动可能导致矿车跳道发生车毁人亡；发生事故时调度员不在岗或者调度电话失灵可能导致几十、数百条生命消亡......

　　“蝴蝶效应”更让我们体会到“安全无小事”“细节定成败”这两句话在煤矿的特殊意义。很多安全事故都是由于思想麻痹大意、现场控制不严、个体违章行为导致。有时是侥幸意识，明知不可为而为之；有时看到隐患了，但意识里觉得“不会出大问题”；有时是监管人员碍于人情就“马马虎虎”了；有时是经验主义作怪，认为“过去那样做都没出事”就继续干着不规范的操作等等。