2017年4月22日4时30分许，山西焦煤集团有限责任公司官地煤矿(以下简称官地煤矿）28414切眼掘进工作面发生1起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失135.1万元。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2017年4月24日，山西煤矿安全监察局太原监察分局组织太原市公安局、太原市总工会、山西焦煤集团监察部等单位成立了事故调查组，并邀请万柏林区监察委员会派员参加。

　　事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，以及防范和整改措施。现将调查结果报告如下：

　　一、煤矿基本情况

　　（一）山西焦煤集团有限责任公司概况

　　（二）西山煤电（集团）有限责任公司概况

　　（三）山西焦煤集团有限责任公司官地煤矿概况

　　（四）事故地点及相邻区域基本情况

　　二、事故发生前安全管理情况

　　2017年上级领导部门对官地煤矿共检查31次，共排查各类安全隐患682条。其中山西省煤炭厅、太原监察分局检查2次，问题82条；山西焦煤集团到矿检查1次，问题4条；西山煤电集团公司到矿检查28次，问题596条。所有隐患问题全部进行了“四定”落实。

　　三、事故经过及抢救情况

　　（一）事故发生时间

　　2017年4月22日4时30分许。

　　（二）事故发生地点

　　事故发生地点为官地煤矿28414切眼掘进工作面52米处。

　　（三）事故经过及报告

　　1．事故经过及抢救过程

　　2017年4月21日夜班，掘进四队28414切眼掘进工作面当班出勤9人，分别为跟班副队长孙建红，班长贾晶慧，验收员付海兵（兼掘进机副司机），掘进机正司机王俊伟，皮带司机张国辉、徐竹飞、王军、程国兵，杂工闫惠云。18时，队长原兵政主持召开了班前会，安排当班生产任务及安全生产注意事项，强调现场严格执行“敲帮问顶”等制度。

　　约20时30分，当班9人到达28414切眼掘进工作面，经安全确认后，正常组织生产。安监站盯面安全员孙加强于24时左右到达工作面与上一班安全员交接。4月22日4时30分左右，工作面割完第四个循环，在准备支护前，跟班副队长孙建红和班长贾晶惠对工作面进行了“敲帮问顶”安全确认，随后和验收员付海兵将钢带和锚网固定在掘进机机载前探梁上。掘进机司机王俊卫将前探梁升起至离顶板还有200mm左右时，验收员付海兵发现右帮上部煤壁突出，尺寸不够，钢带无法接顶。于是付海兵站在梯子上用风镐进行处理，在处理过程中，顶板上掉下一块不规则岩石（长约1.0m，宽约0。4m，厚约0.1m），砸在其右后肩背部，将其砸落。孙建红和贾晶慧发现后，立即呼喊其他工人一起进行现场抢救，当时伤者意识清醒，口喊“胳膊疼”。4时55分，跟班副队长孙建红向矿调度汇报，并安排工人利用担架组织伤者升井。6时30分左右伤者升井，被救护车送往西山煤电集团职工总医院官地分院进行抢救，7时20分，经抢救无效宣告死亡。

　　2．事故报告经过

　　事故发生后，4时55分，跟班副队长孙建红向掘进四队值班员汇报，安全员孙加强同时向安监处调度汇报，掘进四队值班员、安监处调度向矿生产调度指挥中心汇报了事故情况，矿生产调度指挥中心随即电话报告了矿长宋建军、矿党委书记要华伟、生产副矿长杨树军、安全副矿长邓云武等相关领导，宋建军安排启动了应急预案，开展抢救。7时20分，经官地医院大夫诊断确认伤者死亡，7时30分，官地煤矿将事故上报西山煤电集团公司，并层层上报至山西煤矿安全监察局。8时02分，矿长宋建军将事故情况报告山西煤矿安全监察局太原监察分局。

　　四、事故现场勘查及技术分析

　　（一）事故现场勘查

　　1。工作面基本情况

　　28414切眼掘进工作面顶板岩性为细粒砂岩；底板岩性为砂质泥岩；巷道断面形状为矩形，目前采用小断面施工，巷道净宽4.2m，净高3.2m，净断面面积12.6㎡；最大控顶距1.4m，循环进度1.0m；现场勘查施工质量合格。

　　2。工作面支护情况

　　工作面巷道采用锚棚联合支护，即锚杆＋锚索＋钢带＋金属网永久支护，每隔2米在两排钢带中间加设工字钢梁进行补强支护，锚杆规格Φ22×2400mm，锚索规格Φ21.6×9000mm；顶板锚杆间排距分别为900㎜、1000㎜，现场顶板支护和控顶距符合规程要求。

　　3。现场顶板冒落情况

　　顶板右上方冒落区域长约1.3m×宽约0.5m×厚0.1m，冒落面积约为0.65㎡；底板浮煤上有一块掉落的不规则顶板岩石，岩石长1.0m×宽0.4m×厚0.1m。

　　4。工作面设备情况

　　工作面配置一台EBZ-160型掘进机，位于巷道切眼中间配有一部电滚筒皮带，掘进机后配套搭接电滚筒皮带机尾上，电滚筒皮带机头搭接在正巷DSJ-80型皮带机尾上。

　　（二）技术原因分析

　　技术组分析认为：

　　1。物的不安全状态：

　　（1）工作面在完成第四个截割循环后，掘进机机载前探临时支护未及时接顶，距离顶板约200mm左右，临时支护无效，工作面空顶。

　　（2）作业人员在空顶区域使用风镐处理右帮顶角伞檐，扰动了顶板岩石完整性，顶板岩石（长1.0m，宽0.4m，厚0.1m）受风镐震动离层冒落。

　　2。人的不安全行为：

　　作业规程规定：人员必须经敲帮问顶安全确认后，要在临时支护有效的情况下作业，严禁所有人员在空顶下作业。

　　经现场勘查取证结合调查询问笔录，工作面在割完第四个循环后，掘进机机载前探临时支护未接顶，距离顶板约200mm左右，作业人员发现右帮上部宽度不够，钢带无法接顶，随后作业人员违章进入空顶区域站在梯子上使用风镐处理右帮顶角伞檐。

　　（三）事故类型

　　该起事故为顶板事故。

　　五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人死亡，造成直接经济损失135.1万元。

　　六、事故原因和性质

　　（一）事故原因

　　1。直接原因

　　作业人员违章进入空顶区域进行作业，被顶板掉落的岩石砸伤导致死亡，是事故发生的直接原因。

　　2。间接原因

　　（1）对职工的安全教育不够，职工安全意识差，是造成本次事故的主要原因。

　　（2）现场安全监管不到位，安全人员把关不严，未制止施工人员违章作业行为，是造成本次事故的主要原因。

　　（二）事故性质

　　经调查和原因分析认定，这是一起责任事故。

　　七、责任划分与处理建议

　　（一）对事故责任人的处理

　　1。付海兵，男，45岁，群众，官地煤矿掘进四队验收员，是本班生产现场工程质量验收工作的专职负责人。违章进入空顶区域作业，被顶板掉落的岩石砸伤致死，对该起事故应负直接责任。

　　鉴于已在事故中死亡，不予追究责任。

　　2。贾晶慧，男，35岁，群众，官地煤矿掘进四队当班班长，现场安全生产管理的第一责任者，是当班生产的组织者和指挥者。未认真履行岗位职责，现场管理不到位，没有及时制止职工的违章行为，对这起事故应负主要责任。

　　建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予行政撤职处分。

　　3。孙建红，男，48岁，群众，官地煤矿掘进四队当班跟班副队长，是本班生产现场安全生产组织者和协调者，对本班安全管理全面负责。没有认真履行岗位职责，没有对作业现场认真进行安全确认，现场管理不到位，对这起事故应负主要责任。

　　建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予行政撤职处分。

　　4。孙加强，男，49岁，群众，官地煤矿掘进四队盯面安全员，是当班安全生产的专职管理者，对当班安全监督检查工作全面负责。未认真履行岗位职责，现场安全监督管理不到位，未及时制止当班职工的违章行为，对这起事故应负主要责任。

　　建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予行政降级处分，调离安全员岗位；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，处行政罚款3000元。

　　5。原兵政，男，48岁，中共党员，官地煤矿掘进四队队长，全面负责本队安全生产工作。未有效履行岗位职责，对队组和职工管理不力，抓安全培训教育不到位，对这起事故应负主要责任。

　　建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定，给予党内严重警告处分；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予行政撤职处分。

　　6。胡洋博，男，33岁，中共党员，官地煤矿掘进四队党支部书记，本队安全思想教育工作第一责任者。对职工的安全教育不够，职工安全意识淡薄，履行安全生产党政同责，对这起事故应负主要责任。

　　建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定，给予撤销党内职务处分。

　　7。翟勇俊，男，38岁，中共党员，官地煤矿生产调度指挥中心主管工程师，分管掘进四队。未有效履行岗位职责，对掘进四队的日常管理抓的不紧，安全管理有漏洞，对这起事故应负重要责任。

　　建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予行政记大过处分。

　　8。吴小斌，男，40岁，中共党员，官地煤矿生产调度指挥中心主任，管辖范围内安全生产第一责任者。未有效履行岗位职责，对掘进安全生产工作抓的不紧，对这起事故应负重要责任。

　　建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予行政记过处分。

　　9。王瑞兵，男，38岁，中共党员，官地煤矿生产调度指挥中心党总支书记。履行岗位职责不力，对管辖范围内干部职工行为规范治理工作落实不好，履行安全生产党政同责，对这起事故应负重要责任。

　　建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予行政记过处分。

　　10。郝建秀，男，34岁，中共党员，官地煤矿安监处安监站负责人，负责安全员的管理。掘进四队跟班安全员没有制止现场违章行为，对作业现场安全管控不力，作为安监站负责人，履行管理职责不力，对这起事故应负重要责任。

　　建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予行政记过处分。

　　11。史海庆，男，44岁，中共党员，官地煤矿安监处常务副处长，全面负责安监处的日常管理。未有效履行岗位职责，对安监站监督管理不力，对这起事故应负重要责任。

　　建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，处行政罚款3000元。

　　12。邓云武，男，53岁，中共党员，官地煤矿安监处处长、分管安全副矿长，负责矿井安全监督检查工作。未有效履行岗位职责，安全监督管理工作存在漏洞，对这起事故应负重要领导责任。

　　建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，处行政罚款5000元。

　　13。杨树军，男，49岁，中共党员，官地煤矿副矿长，分管生产工作。未有效履行岗位职责，顶板管理存在漏洞，对这起事故应负重要领导责任。

　　建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，处行政罚款5000元。

　　14。宋建军，男，50岁，中共党员，官地煤矿矿长，负责矿井全面工作，本矿安全生产第一责任者。履行岗位职责不力，管理工作存在漏洞，对这起事故应负重要领导责任。

　　建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，处行政罚款5000元。

　　15。要华伟，男，46岁，中共党员，官地煤矿党委书记，本矿安全宣传教育第一责任者。履行党政同责岗位职责不力，对这起事故应负重要领导责任。

　　建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，处行政罚款5000元。

　　（二）对责任单位的处理

　　依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条之规定，对山西焦煤集团有限责任公司官地煤矿处以罚款人民币贰拾伍万元整（250，000元）。

　　对事故单位和有关责任人的行政罚款由山西煤矿安全监察局太原监察分局实施。

　　八、防范和整改措施及建议

　　（一）认真学习安全生产新标准，积极开展矿井安全风险分级管控和现场隐患排查双预控工作，不断强化危险源辨识和安全措施编制工作，从源头上控制危险源和安全隐患对安全生产的危害。

　　（二）严格落实各级岗位安全责任制，提高安全管理责任意识，加大对基层“三员两长”的安全监管力度，确保“三员两长”严格履行岗位职责，不得违章作业。

　　（三）加强顶板管理，严格落实执行“敲帮问顶”制度，严禁在空顶状态下施工作业；严格按照掘进工艺和工序施工，保证机载前探梁临时支护接顶及时有效。

　　（四）加强现场安全管理工作。提高全员安全风险辨识能力，严格落实安全确认制和“手指口述”工作，抓好现场隐患处理过程中的安全工作。

　　（五）强化各级干部和职工的培训教育工作，增强职工自保互保联保安全意识，杜绝习惯性违章行为，进一步提高全员安全意识和法制意识。

　　事故调查组

　　2017年5月