2018年7月9日9时40分，重庆能投渝新能源有限公司红岩煤矿（以下简称“红岩煤矿”）3603二段采煤工作面发生一起运输事故，死亡1人，直接经济损失101.25万元。
事故发生后，重庆煤矿安全监察局渝南监察分局会同万盛经开区政府（安委会）、区安监局（煤管局）、区纪工委、区公安分局、区总工会等单位组成事故调查组，并邀请万盛经开区人民检察院参加（相关职能已转交给监察委）。调查组通过现场勘察、取证分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议及事故防范措施，现将调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位概况。
红岩煤矿位于万盛经济技术开发区丛林镇，距万盛经开区8公里。1958年建井，1965年建成投产，市属国有重点煤矿。矿井核定生产能力为60万吨/年，2017年底，保有储量2751.1万t，剩余服务年限25.4年。现有职工1164人，采用“三·八制”组织劳动生产。
煤矿证照齐全有效，采矿许可证有效期至2019年11月9日，安全生产许可证有效期至2020年8月20日，企业法人营业执照为永久，矿长安全生产知识和管理能力考核合格证有效期至2019年11月22日。
矿井开采二叠系龙潭组K1煤层，倾角为0～59°，平均倾角32°，煤厚0～3.5m，平均1.85m。矿井为煤与瓦斯突出矿井，煤层自然发火倾向性为Ⅱ类自燃煤层，有煤尘爆炸危险性，水文地质类型为复杂。
矿井采用平硐+暗斜井开拓方式，±0m水平分南北翼开采，开采标高为600～-200m，有4个采区，其中3604采区和3603采区为生产采区，3605采区为接替采区，3607区为开拓采区。采用走向长壁区内后退式采煤法，综合机械化采煤，全部垮落法管理顶板，采用放炮掘进方式。
矿井采用中央并列式通风，双回路电源供电，主要运煤系统使用带式输送机运输，平巷使用矿车运输，采区上、下山采用调度绞车负责材料运输。矿井建有瓦斯抽采系统，地面建有抽放泵站，建立了安全监控、人员定位、供水施救、压风自救、通信联络、紧急避险等系统。
矿井安全管理机构及人员配备齐全。矿长段云平负责全面工作；总工程师郭正文协助矿长负责 “一通三防”和技术管理工作，分管通瓦科、地测技术科、通风队、瓦斯队；安全副矿长易利荣协助矿长负责安全管理工作，分管安全科；生产副矿长吴祥文协助矿长负责生产管理工作，分管生产技术科、调度室、采掘队；机电副矿长向国田协助矿长负责机电管理工作，分管机动科、机电队、提运队、运输队。设有生产技术科、安监科、地测技术科、通瓦科、机动科调度室等科室及采煤、掘进、通风、瓦斯、、机电队、提运队、运输队和准备队等基层队，其中采煤134队队长徐应树，主持该队全面工作。
（二）事故工作面情况。
3603二段采煤工作面位于+80m和±0m水平之间。所采煤层为二迭纪龙潭组下段的K1煤层，煤层赋存较稳定，煤厚0.8～2.4m，平均1.8m，倾角25～42°，平均31°。伪顶为碳质页岩，厚0.2m，直接顶为砂质泥岩，厚2.1 m，老顶为泥岩，厚2.6m，直接底为铝土角砾岩，厚4.37m。工作面布置和已回采段期间未揭露断层构造，局部煤层存在走向和倾向的褶皱构造，使煤层厚度及产状变化较大。
3603二段采煤工作面为Y型通风，其中工作面斜长165m，剩余走向长度为机巷220m、风巷230m，配风量为549m3/min，工作面采用MG2×160/710-WD型采煤机采煤，SGZ630/320型刮板输送机运输， ZY3300/12/30Q型液压支架支护顶板，机巷采用一台SGZ150C型刮板输送机和一台DTS80/40型皮带输送机运煤。
事故地点位于3603二段采煤工作面SGZ630/320型刮板输送机机头处（工作面下出口）。2017年7月9日现场勘察时发现，事故工作面平均煤厚1.8m，平均采高2.2m，平均倾角31°，最大倾角（中部）达42°,工作面SGZ630/320型刮板输送机机头处于机巷中部，超出机巷底板帮1.65米，机头边缘与机巷刮板输送机机头挡煤板间距0.25米，距顶板帮1.3米，在机巷板帮进风侧距工作面刮板输送机机头3米处控制工作面刮板输送机开关一台，机巷安全通道畅通，支护完好。机巷安设一台刮板输送机，长度20m，安设一条800mm皮带，长度200m。
二、事故经过及救援、报告、善后处理情况
（一)事故发生及救援经过。
2018年7月9日早班4时30分，红岩煤矿采煤134队值班队长徐义兵组织召开班前会，会上就当班安全生产工作进行了重点强调和安排，同时跟班队长唐昌模在会上就当班安全重点工作进行了补充。
班前会后，当班一行人乘坐5时30分人车入井，7时10分到达3603二段采煤工作面，处理完排查出的隐患，唐昌模对工作面安全确认后，上午9时30分左右工作面开始工作。采煤机司机罗义斌控制后滚筒，负责恢复割煤机后液压支架护帮板；黄生雨控制前滚筒，负责收回割煤机前液压支架护帮板。割煤机从工作面第100#液压支架（刮板输送机机尾)处启动后沿工作面向下行走，前滚筒行至87#支架时，已紧贴煤壁，黄生雨停止割煤机牵引，滚筒未停，处于空转状态，收回86#液压支架的护帮板，准备从此处开始进入煤体割煤。回收护帮板后，86#液压支架处煤壁片帮，垮落大片矸石和煤炭，产生大量粉尘，岩石和煤炭随着运行的刮板输送机向工作面下出口运行，大约过了两分钟，工作面刮板输送机停止运行。
罗友祥在开工作面刮板输送机过程中，发现对着工作面刮板输送机机头处的高分子挡煤板老塘侧一端脱落歪斜，于是去处理，在处理的过程中，大块矸石冲出高分子挡煤板擦伤死者左颈部并压在其背部。
唐昌模在机巷巡检时，发现机巷刮板输送机停止运行，于是返回工作面刮板输送机机头查看。发现工作面刮板输送机已停止运行，罗友祥双腿弯曲，身体蜷缩，右肩紧贴巷道下帮煤壁，头朝机巷外方向，左肩侧被矸石压住，矸石的另一端靠在挡煤板上，矸石长约1.5m、宽0.3m、厚0.4m。唐昌模立即叫喊在机巷水泵窝处工作的淳光伟、高思友把矸石抬开，将伤者救出，扶至机巷刮板输送机机头处查看伤情，发现其背部和胸部没有明显伤痕，左边颈部有擦伤。9时48分唐昌模向调度室进行了汇报，和伤者在机巷刮板输送机机头处等待救援。
救护队9时50分接到调度指令后，立即检查准备救援装备，9点52分到井口入井施救，10时56分救护队一行六人到达现场并电话报告调度室，之后，对伤员进行全面检查，发现伤者左肩部、左背部有擦伤，左锁骨、左胸区骨下陷，瞳孔有一点放大，血压、脉搏正常，意识清醒。救护队长检查完后立即向调度室作了汇报，并安排救护队员用担架送伤者出井。11时35分左右，伤员抬到3601吊挂人车上车场（+180m水平）准备乘坐救护人车时，发现伤员伤情忽然变重，呻吟声减弱，脸色、眼神不对，立即对他进行抢救，发现伤员已无血压，瞳孔逐渐扩大，呼之不应，及时向调度室反映情况，催促医生尽快入井。过了一段时间，矿党委书记、安全矿长和1名医生到达伤员位置，对伤员进行抢救，后来机电矿长又带2名医生到达现场参与抢救，最终经抢救无效，伤者于13时41分医生宣布死亡。后救护隐员和其他人一起乘坐人车送死者出井，4名救护队员随同120急救车将死者送到殡仪馆。
（二）事故报告情况。
受伤事故发生后，红岩煤矿9点52分向重庆能投渝新能源有限公司南桐中心、重庆能投渝新能源有限公司、万盛经开区区安监局电话汇报了受伤情况，12时26分电话向重庆煤监局渝南分局进行了伤情报告。13时45分向分局报告伤者抢救无效死亡情况，14时15分向渝南分局传真事故快报，内容为“2018年7月9日9时48分，红岩煤矿3603二段采煤工作面机头以上130余米处收支架护帮板时，垮落的矸石沿工作面溜子下滑至机头，将正在循环溜子机头处巡查的溜子司机罗友祥左肩擦伤，经抢救无效于13:41分死亡。”
（三）善后处理情况。
事故发生后，红岩煤矿与遇难者家属签订职工工亡待遇处理协议，共支付工亡补偿金76.2万元，善后工作得到妥善处理，矿区社会秩序稳定。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
刮板输送机司机罗友祥操作行为不规范，安全确认不到位，当其发现机巷刮板输送机机尾挡煤板脱落歪斜时，正对工作面刮板输送机机头处理挡煤板，被工作面86#支架处垮落下滑的矸石冲出压在其背部受伤致死。
（二）间接原因。
1.安全意识不牢。死者在处理挡煤板时，没有等到工作面刮板输送机完全停止后去处理，安全意识不牢。
2.风险意识不强。死者现场风险辨识能力差，毫无风险意识，作为刮板输送机司机未认知运输机内物料、支柱等风险源，未与运输机机头等危险区域保持安全距离。
3.“重生产、轻安全”思想严重。死者怕影响生产，没有等到工作面刮板输送机完全停止，提前进入危险区域，存在典型的“重生产、轻安全”思想。
4.安全生产责任制落实不力。矿井各级管理人员未严格履行安全生产责任制，安全生产监督管理不到位，跟班管理人员未认真履职，未对相对安全区域和工种人员进行有效监督管控。
5.安全教育培训不力。职工安全思想意识淡薄，现场风险辨识能力差，操作行为不规范，自主保安意识不强。
（三）事故性质。
经调查分析认定，这是一起生产安全责任事故。
四、对事故责任人员处理的建议
（一）罗友祥，男，40岁，采煤134队刮板输送机司机。操作行为不规范，安全确认不到位，未严格遵守《刮板输送机司机操作规程》中“司机严禁正对刮板输送机运行方向，以免断链或运输物体弹出伤人”，违反《安全生产法》第五十四条的规定，对事故的发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。
（二）罗贵阳，男，46岁，采煤134队二班班长，负责全班生产和安全管理工作。对现场监督检查不到位，未严格遵守《安全生产岗位责任制》，违反《安全生产法》第五十四条的规定，对事故的发生负重要责任，依据《安全生产法》第一百零四条的规定，建议由煤矿给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。
（三）唐昌模，男，42岁，采煤134队副队长，负责当班现场安全生产管理工作。对现场监督检查不到位，及时排查生产安全事故隐患不到位，违反《重庆市安全生产条例》第十七条第（五）项的规定，对事故的发生负重要责任，依据《重庆市安全生产条例》第五十二条的规定，建议暂停安全生产管理资格六个月，依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第（二）项的规定，建议罚款壹万元整（￥：10000元）。
（四）徐应树，男，50岁，中共党员，采煤134队队长，负责全队安全生产管理工作。对职工教育培训不到位，现场安全生产状况检查不到位，及时排查生产安全事故隐患不到位，违反《重庆市安全生产条例》第十七条第（二）、（五）项的规定，对事故的发生负重要责任，依据《重庆市安全生产条例》第五十二条的规定，建议暂停安全生产管理资格六个月，依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第（二）项的规定，建议罚款壹万元整（￥：10000元），依据《中国共产党纪律处分条例》的规定，建议由企业上级党委给予相应处理。
（五）祖文刚，男，41岁，中共党员，采煤134队党支部书记，负责全队党务和教育培训工作。对职工教育培训不到位，违反《重庆市安全生产条例》第十七条第（二）项的规定，对事故的发生负重要责任，依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第（二）项的规定，建议罚款壹万元整（￥：10000元），依据《中国共产党纪律处分条例》的规定，建议由企业上级党委给予相应处理。
（六）向国田，男，46岁，中共党员，机电副矿长，负责矿井机电运输管理工作。安全生产监督管理不到位，督促落实安全生产责任制不力，违反《重庆市安全生产条例》第十六条第二款的规定，对事故的发生负重要责任，依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第（二）项的规定，建议罚款壹万元整（￥：10000元）。
（七）易利荣，男，48岁，中共党员，安全副矿长，负责矿井安全生产及教育培训工作。安全生产监督管理不到位，督促落实安全生产责任制不力，违反《重庆市安全生产条例》第十六条第一款第（一）项的规定，对事故的发生负重要责任，依据《重庆市安全生产条例》第五十一条的规定，建议罚款壹万贰仟元整（￥：12000元）。
（八）吴祥文，男，33岁，中共党员，生产副矿长，负责矿井生产安全管理工作。安全生产监督管理不到位，督促落实安全生产责任制不力，违反《重庆市安全生产条例》第十六条第二款、第十七条第（五）项的规定，对事故的发生负重要责任，依据《重庆市安全生产条例》第五十二条的规定，建议暂停安全生产管理资格三个月，依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第（二）项的规定，建议罚款壹万伍仟元整（￥：15000元）。
（九）段云平，男，53岁，中共党员，矿长，负责矿井全面工作。督促安全生产工作不力，组织实施安全生产培训不力，违反《安全生产法》十八条第（三）、（五）项的规定，对事故的发生负重要责任，依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议处上一年年收入（￥：101915.7元）30%的罚款叁万伍佰柒拾肆元柒角壹分（￥：30574.71元）。
（十）蹇世平，男，48岁，中共党员，矿党委书记，负责党建及全矿安全教育、监督检查安全生产等工作。组织实施安全生产教育不力，督促检查安全生产工作不力，违反《重庆市安全生产条例》第十六条第二款的规定，对事故的发生负重要责任，依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第（二）项的规定，建议罚款贰万元整（￥：20000元）。
五、对事故责任单位处理的建议
红岩煤矿现场安全生产管理不到位，职工教育和培训不到位，违反了《安全生产法》第四条、第四十一条的规定，对事故的发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议罚款490000元。
六、防范措施建议
（一）矿井应加强职工风险分析和管控。矿井应对每一工种进行分析，对分析出的风险必须采取可靠措施进行防控，消除风险可能带来的灾害。
（二）加大技术创新投入。深入分析研究目前挡煤板的可靠性，采取有针对性的措施，加大安全投入力度，不断完善现场安全设备设施，实现生产环境的本质安全。
（三）加强现场安全管理。进一步完善安全管理制度，增强现场安全管理人员履职能力，充分发挥现场管理人员的安全监督作用。督促职工自觉遵守安全管理规章制度，严格执行作业规程和安全技术措施。
（四）加强安全监督检查。切实提高安全监督检查效果，强化现场管理人员履职督查，加大作业规程执行情况的检查力度，严厉打击职工“三违”行为，有效消除事故隐患。
（五）加强职工安全教育培训工作。矿井应针对各工程进行分类培训，并充分利用本次事故教训，开展全矿警示教育，培养职工安全意识，规范职工安全行为和操作规范，杜绝职工习惯性违章操作，增强职工自保互保能力。
（六）进一步强化职工救灾意识。井下发生事故后，应积极组织职工进行抢险救灾，缩短抢险救援时间，尽最大努力减少损失和伤害。
重庆煤矿安全监察局渝南监察分局
2018年8月30日