近日，国家矿山安全监察局山西局公布了山西阳泉盂县东坪煤业有限公司“7·12”一般运输事故调查报告，该起事故造成1人死亡，直接经济损失 235 万元。

14 时 26 分许，王志保、崔玉文、赵健 3 人入井作业，其间安全员韩润录到现场进行安全确认，未发现隐患。3 人在工作面运输顺槽 213m 处打完锚索后，王志保安排在运输顺槽 180m 处继续进行打锚索作业，打了一根长度 1m 的钻杆后，发现运输顺槽约175m 处的一辆物料车的牵引钢丝绳影响打钻作业，于是王志保便安排崔玉文开绞车，赵健负责信号打点，将空物料车提离该处，他本人则站在轨道与输送机机架间，手扶锚杆钻机。

19 时许，崔玉文和赵健各自就位后，王志保便呼喊赵健开始打信号开车，崔玉文开动绞车，当物料车向前开动 19.3m 至道岔处时赵健打点停车。赵健从打点处返回打钻处时，发现王志保躺在地上，锚杆钻机也已倒地，赵健上前询问，王志保说自己被物料车碰了一下，腰和肚子感觉难受，此时崔玉文返回，赵健便迅速赶往 15436 综采工作面汇报综采队队长郑永明。

（二）事故应急处置情况

综采队队长郑永明接到事故汇报后立即到达事故现场查看，安排崔玉文和赵健制作简易担架，自己返回工作面叫人护送伤者出井，王志保被抬离事故现场后，郑永明用事故地点附近电话向调度室报告了事故情况。

7 月 12 日 19 时 30 分，调度室主任韩秋瑞接到井下事故电话报告，依次汇报总经理（矿长）张海军、董事长梁卫国，总经理（矿长）张海军立即组织开展救援，安排矿卫生所闫志勇、值班司机路彦军及其他救援人员在井口等待伤者升井。

20 时 38 分王志保升井，感觉腹痛腹胀胸痛，救援人员立即将其送往盂县人民医院，经初步诊断为腹部闭合性损伤、脾破裂、肾挫裂伤，因医疗条件有限，盂县人民医院建议转入医疗条件更好的阳泉市第一人民医院，王志保于 7 月 13 日 1 时 32 分转入阳泉市第一人民医院，入院初步诊断为腹部闭合性损伤、脾破裂、肾挫裂伤、失血性休克，医院立即在静脉复合麻醉方式下进行开腹探查脾切除+左肾切除术+腹腔引流手术，手术后转入重症监护室，7 月 13 日 10 时 05 分王志保经抢救无效死亡，死亡原因是外伤致脾破裂、肾破裂引起失血性休克导致呼吸循环衰竭。

（三）事故报告情况

2022 年 7 月 12 日 19 时 10 分许，事故发生，造成一人受伤。2022 年 7 月 12 日 19 时 30 分，综采队队长郑永明用井下电话向东坪煤业调度室报告了事故情况。19 时 32 分调度主任韩秋瑞向总经理（矿长）张海军报告事故。

2022 年 7 月 13 日 10 时 35 分东坪煤业向盂县应急管理局报告事故。11 时 08 分，盂县应急管理局向国家矿山安全监察局山西局报告事故。

东坪煤业主要负责人接到事故报告后，未按规定在 1 小时内向县级以上人民政府矿山安全监管部门报告，属于迟报。

四、企业安全管理情况及存在的主要问题

（一）山西阳泉盂县东坪煤业有限公司

1.安全管理情况

东坪煤业执行安全办公会议制度，今年 1 月至事故发生前共召开 6 次安全办公会议；每日召开调度早会，贯彻安全生产相关文件要求，解决当前井下生产作业主要问题，安排当天安全生产工作；各生产队组执行班前会制度，由当班负责人主持，明确当班工作任务和施工方法，安排解决生产中存在的问题。

东坪煤业由总经理（矿长）组织各分管领导及各专业职能部门每月开展1-2次隐患排查与治理，2022年1月至事故发生前，矿井共开展隐患排查与治理 9 次，排查出隐患 183 条，其中机电运输方面查处隐患 55 条，所有隐患已全部整改。对井下“三违”行为实施处罚 54 人次，处罚金额共计 2.85 万元。

2.存在的主要问题

（1）安全风险研判管控不到位，风险防范化解机制不健全。安全风险分级管控领导机构与实际矿领导不相符，安全隐患排查治理制度未规定全矿及各部门隐患排查周期。

（2）矿井运输作业规程、操作规程不完善，无绞车授权装置管理规定。对作业区域运输设备检查维护疏于管理，事故隐患整改不力，绞车装置损坏后未及时维护检修。

（3）安全确认不认真，对辅助运输存在的安全隐患检查不到位。未发现 15436 综采工作面运输顺槽内调度绞车授权装置损坏、物料车未按规定停放卸车场等问题。

（4）现场监管责任履行不到位。未安排加强支护作业现场监管人员，作业过程中无人巡查，对加强支护作业人员的现场管理严重缺失，导致未发现作业人员违章指挥、违章作业。

（5）职工安全教育培训不到位，从业人员素质不高，自保互保联保能力弱，现场作业人员违章指挥、违章作业、违反劳动纪律现象严重。

（6）安全办公会议制度和班前会制度不落实。2022 年以来矿井共召开 6 次安全办公会议，未按《安全办公会议制度》要求每周召开一次；6 月 1 日 15436 综采工作面加强支护作业开始施工，班前会记录只有 7 月 4 日至 12 日。

（7）事故发生后救护处置措施不力，且未在规定时间内向县级以上人民政府矿山安全监管部门报告。

（二）山西晋盂煤业（集团）有限公司

1.安全监督管理情况

晋盂集团每月由总经理主持召开一次集团安全办公会议，每工作日上午召开安全生产调度会，学习贯彻上级有关安全生产文件政策，分析研判当前安全生产方面存在的问题，制定安全管理对策及防范措施。

晋盂集团每月对东坪煤业组织 1 次安全综合检查，安监部每月对东坪煤业组织不少于 2 次安全监督检查。2022 年以来，晋盂集团安监部对东坪煤业共计检查 14 次，检查问题 112 条，已全部整改。实施处罚 2 次，共计罚款 600 元。

2.存在的主要问题

（1）晋盂集团安全管理力量薄弱，职能部门领导配备不足，3 名分管副总中有 2 名是以总经理助理兼部长身份履行职责，主体安全生产责任落实难以保障。

（2）晋盂集团督促指导东坪煤业安全工作不力，对 15436综采工作面运输顺槽巷道加强支护作业不清楚，对矿井事故地点安全风险认识不足，未能及时发现矿方对 15436 综采工作面运输顺槽加强支护作业管理不到位问题。

（3）集团安全监督检查流于形式，工作不深不细不严。最近12一次对东坪煤业检查为 7 月 6 日的风险隐患大排查，集团检查人员 12 人，共检查出 6 条问题，多为牌板吊挂位置不当、牌板填写不及时等。

五、地方安全监管情况和存在的主要问题

（一）安全监管情况

盂县应急管理局负责县管煤矿安全监督管理工作，内设煤矿安全综合股、煤矿地质监督管理股、煤矿通风监督管理股、第一煤矿安全监督管理五人小组、第二煤矿安全监督管理五人小组等部门，负责指导煤矿构建双重预防机制、信息化建设、安全培训和重大危险源的安全管理与监控，指导煤矿通风、防治水、机电管理、顶板管理工作。组织开展煤矿安全生产执法检查和安全生产专项整治工作，依法对煤矿违法、违规和违章行为进行查处。

2022 年以来，盂县应急管理局第一煤矿安全监督管理五人小组对东坪煤业检查 11 次，下达文书 36 份，发现问题 72 条，已全部整改。第一煤矿安全监督管理五人小组配合局业务科室对东坪煤业检查 2 次，共下达文书 2 份，发现问题 32 条，已全部整改。

（二）存在的主要问题

（1）盂县应急管理局第一煤矿安全监督管理五人小组对东坪煤业日常安全监督检查不到位，未按《山西省煤矿安全监管五人小组管理办法（试行）》的要求对煤矿每周巡回检查 1 次。

（2）盂县应急管理局第一煤矿安全监督管理五人小组监管 7座煤矿，不符合《山西省煤矿安全监管五人小组管理办法（试行）》中“每组负责五座煤矿”的要求。

六、事故类别、人员伤亡情况和直接经济损失

事故类别：经调查认定，该起事故为一起运输事故。

人员伤亡情况：经调查，本起事故共造成 1 人死亡。

直接经济损失：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等有关规定统计，本起事故共造成直接经济损失235 万元。

七、事故原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

在移动干扰作业的物料车过程中，将违章站立在物料车行驶线路上的作业人员挤压在行驶的物料车和胶带输送机机架之间致死，是这起事故的直接原因。

2.间接原因

（1）职工安全意识淡薄，风险辨识能力不强。作业人员安全风险意识低，自保互保能力差，缺乏“行车不行人”的安全常识，现场负责人违章指挥，未辨识到无证操作绞车带来的安全风险，违章站立在车辆行驶线路上，作业人员盲目服从、违章操作。

（2）现场安全管理不到位。巷道加强支护工程现场管理由抽调的综掘队作业人员自行负责，综采队无专人现场盯守，作业期间无人巡查，安全管理责任不落实，现场安全漏管失控，未及时发现、制止作业人员违章指挥、违章作业行为。

（3）隐患排查治理不到位，设备检修维护不及时。安全确认未发现调度绞车授权装置损坏、物料车未按规定停放至车场等安全隐患，对矿井辅助运输中存在的风险隐患排查流于形式；调度绞车授权装置损坏上报后未及时处理，作业人员可以随意启用绞车。

（4）运输管理制度不完善，岗位责任不明确。调度绞车操作规程、调度绞车司机责任制均未对授权装置的使用、维护、管理做出明确规定。

（5）事故发生后矿方救护处置措施不力，且未在规定时间内向县级以上人民政府矿山安全监管部门报告。

（6）上级公司督促落实不力，监督检查流于形式。晋盂集团包保责任人对 15436 综采工作面运输顺槽巷道加强支护工程情况不了解不清楚，对矿井安全风险认识不足，未能及时发现东坪煤业现场管控不到位的问题。业务部门安全检查浮于表面，监督指导不严不细。

（7）地方监管部门日常监督检查不到位。盂县应急管理局第一煤矿安全监督管理五人小组对东坪煤业安全监督检查频次不够，日常安全监管不到位。

（二）事故性质

经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。

八、事故责任认定及处理建议

（一）不再追究责任人员（1 人）

1.王志保，男，1974 年 1 月出生，群众，事故当班巷道加强支护作业负责人，负责 15436 综采工作面运输顺槽加强支护作业。未正确履行现场安全第一责任人责任，违章指挥无证人员操作绞车，违章站立在物料车行驶线路上，被挤压在行驶的物料车和胶带输送机机架之间，导致事故发生，对事故发生负直接责任。

鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）建议给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理人员（17人）

东坪煤业（12 人）

2.赵健，男，1991 年 10 月出生，群众，事故当班巷道加强支护作业支护工，负责 15436 综采工作面运输顺槽加强支护作业。盲目服从现场负责人违章指挥，未经安全确认发出绞车开车信号拉移物料车，导致物料车挤伤作业人员，对事故发生负主要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予开除处分。

3.崔玉文，男，1970 年 8 月出生，中共党员，事故当班巷道加强支护作业支护工，负责 15436 综采工作面运输顺槽加强支护作业。盲目服从现场负责人违章指挥，无证操作绞车拉移物料车，导致物料车挤伤作业人员，对事故发生负主要责任。

建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第17条第一款之规定，给予留党察看一年处分。

4.李爱军，男，1971 年 3 月出生，中共党员，综采队副队长，负责综采队运输管理工作。未认真履行职责，对运输作业风险隐患认识不足，对作业区域运输设备检查维护疏于管理，对事故隐患整改不力，接到绞车授权装置损坏的汇报后未及时处理，对事故发生负主要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予记大过处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，给予党内严重警告处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，暂停其煤矿安全生产管理人员资格，并处上一年年收入 50%的罚款，计人民币叁万叁仟贰佰贰拾壹元叁角玖分（￥33,221.39）。

5.郑永明，男，1974 年 2 月出生，中共党员，综采队队长，事故当班跟班队长，综采队安全生产第一责任人，全面负责综采队安全生产工作。未履行对巷道加强支护作业的现场安全管理职责，未按《15436 工作面巷道加强支护安全技术措施》要求进行作业前安全确认，作业过程中未对加强支护作业点巡查检查，对作业人员违章行为失管失控，对事故发生负主要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予记大过处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，给予党内严重警告处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，暂停其煤矿安全生产管理人员资格，并处上一年年收入 50%的罚款，计人民币叁万陆仟贰佰柒拾柒元壹角贰分（￥36,277.12）。

6.韩润录，男，1968 年 11 月出生，群众，事故当班综采队安检工，负责 15436 综采工作面安全巡检工作。未认真履行职责，作业前安全确认时未发现调度绞车授权装置损坏、物料车未按规定停放至车场等安全隐患，至事故发生未对巷道加强支护作业点巡查检查，未及时发现人员违章作业行为，对事故发生负主要责任。

建议：依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款之规定，撤销其安全检查工特种作业操作证（证号：T1403221968111342**）。由东坪煤业将其调离安检工作岗位。

7.魏万里，男，1982 年 2 月出生，群众，东坪煤业机电运输部部长，负责机电运输部全面工作。未认真履行职责，矿井调度绞车司机责任制、调度绞车操作规程不完善，均未对授权装置的使用、维护、管理作出明确规定，对 15436 综采工作面运输作业风险隐患排查整改不到位，对事故发生负重要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予记大过处分。

8.刘亮明，男，1973 年 3 月出生，群众，东坪煤业安监部部长，负责安监部全面工作。未认真履行职责，对职工“三违”行为治理不到位，对 15436 工作面巷道加强支护作业安全检查工作安排不力，对跟班安检工落实监督检查职责要求不严，对事故发生负重要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予记大过处分。

9.李志清，男，1971 年 10 月出生，中共党员，东坪煤业生产副总经理，分管矿井日常生产工作。未认真履行职责，对 15436 巷道加强支护作业重视不够，对存在的安全风险认识不足，对综采队当班落实现场安全管理职责督促不力，对综采队运输管理监督检查不够，对事故发生负主要领导责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予记大过处分。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，给予党内严重警告处分。

10.武壮明，男，1966 年 1 月出生，中共党员，东坪煤业安全副总经理，事故当班带班领导，分管全矿井安全管理工作。未认真履行职责，对职工“三违”行为治理不到位，督促安监部履行监督检查职责不力，对 15436 巷道加强支护作业现场巡查不细，对事故发生负重要领导责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予记过处分。

11.韩俊海，男，1975年7月出生，中共党员，东坪煤业机电副总经理,分管矿井机电运输工作。未认真履行职责，对矿井运输作业规程、操作规程审核把关不严，对运输安全管理督促不力，对事故发生负重要领导责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予记过处分。

12.张海军，男，1971 年 7 月出生，中共党员，东坪煤业总经理（矿长），全面负责东坪煤业安全生产工作，东坪煤业安全生产第一责任人。未认真履行职责，对 15436 巷道加强支护作业重视不够，对存在的安全风险认识不足，对职工安全意识教育不够，事故发生后救护处置措施不力，对事故发生负重要领导责任；接到事故报告后，未按规定及时上报，对事故迟报负直接责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予撤职处分。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，给予党内警告处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，处上一年年收入 40％的罚款；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项之规定，处上一年年收入 80％的罚款，两项合并共处上一年年度总收入壹拾捌万贰仟柒佰壹拾贰元整（￥182,712.00）的罚款。

13.梁卫国，男，1967 年 5 月出生，中共党员，东坪煤业党委书记、董事长，行使公司章程约定的董事长职权，负责公司党群团委事务，按照“党政同责、一岗双责”的要求与总经理共同承担安全生产领导责任。对职工安全意识教育重视不足，未切实提高职工安全自保能力和遵章守纪意识，对事故发生负重要领导责任。

建议：依据《中国共产党问责条例》第七条第（九）项、第八条第二款第（二）项之规定，对梁卫国予以诫勉。

晋盂集团（3 人）

14.郝军青，男，1968 年 10 月出生，中共党员，晋盂集团安全监察部副部长兼安全主管，负责晋盂集团所属煤矿的安全监管工作。未认真履行职责，对东坪煤业安全风险认识不足、安全隐患监督检查不细致不深入，对事故发生负重要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予政务警告处分。

15.杨扬，男，1992 年 9 月出生，预备党员，晋盂集团地测防治水副主管，东坪煤业包保责任人，负责对东坪煤业进行包保检查，督促东坪煤业落实安全生产主体责任。履行包保责任人职责不到位，督促东坪煤业安全生产工作不力，对 15436 综采工作面运输顺槽巷道加强支护作业掌握不清，对事故发生负重要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予政务警告处分。

16.崔进印，男，1968 年 11 月出生，中共党员，晋盂集团总经理助理，东坪煤业包保责任人，负责晋盂集团所属煤矿生产调度工作，对东坪煤业进行包保检查，督促东坪煤业落实安全生产主体责任。未认真履行职责，督促指导东坪煤业安全生产工作不力，对东坪煤业生产安排情况不清楚不掌握，对事故发生负重要领导责任。

建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项、第十一条第（二）项、第十二条第一款之规定，对崔进印予以诫勉。

盂县应急管理局（2 人）

17.崔林志，男，1972 年 11 月出生，群众，盂县应急管理局第一煤矿安全监督管理五人小组组员，负责东坪煤业机电运输专业的监督检查工作。对东坪煤业安全监督检查不到位，对本起事故发生负有一定责任。

建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项、第十一条第（二）项、第十二条第一款之规定，对崔林志予以诫勉。

18.苗培华，男，1971 年 2 月出生，中共党员，盂县应急管理局第一煤矿安全监督管理五人小组组长，负责煤矿安全生产监督管理和巡查检查工作。对东坪煤业安全监督检查不到位，对本起事故发生负一定责任。

建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项、第十一条第（二）项、第十二条第一款之规定，对苗培华予以诫勉。

（三）对责任单位的处理建议

1.东坪煤业发生一起一般责任事故，造成 1 人死亡，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议对东坪煤业处人民币壹佰万元整（￥1,000,000.00）的罚款。

2.东坪煤业发生事故后，未在规定时间内向县级以上人民政府矿山安全监管部门报告，依据《煤矿安全监察条例》第四十六条第（一）项之规定，建议对东坪煤业处人民币壹拾伍万元整（￥150,000.00）的罚款。

九、事故防范措施及整改建议

（一）东坪煤业要深刻吸取事故教训，认真落实安全生产主体责任，牢固树立以人为本，安全发展的理念，强化法治意识、规矩意识，坚持依法办矿、依法管矿，严格执行事故信息上报规定，及时准确上报事故，严禁瞒报、谎报、漏报和迟报。发生事故后严格执行应急救援预案，坚持人民至上、生命至上，把抢救受伤人员作为应急救援的首要任务，采取快速、有序、有效的应急救援措施。

（二）东坪煤业要完善安全管理制度，层层压实压牢各级责任，消除管理漏洞，严防漏管失控；强化现场作业管理，完善井下照明设施，满足作业现场照明需求；在井下采掘工作面、巷道维修作业点、钻孔施工作业点、重要机电设备检修作业点、大型设备安装、回撤作业点等重要作业场所安设视频监控，用“无监控不作业”推动“上标准岗、干标准活”，坚决遏制“三违”现象，做到不安全不作业；要淘汰小绞车运输，使用单轨吊、无轨胶轮车等运输设备，提高井下辅助运输安全保障水平。

（三）东坪煤业要加强职工安全教育培训，组织开展事故案例警示教育，提升全员安全风险防范意识、业务素质和应急处置能力，做到以案警人，切实增强职工自保、互保和联保意识，杜绝违章指挥、违章作业和违反劳动纪律等“三违”现象；健全并落实安全风险分级管控和隐患排查治理制度，加强作业现场岗位安全风险辨识能力，加大隐患排查治理力度，全面掌握隐患治理薄弱环节，及时落实防控整改措施，真正做到安全隐患立行立改。

（四）晋盂集团要加强安全生产监督管理力量，完善煤矿包保责任制，压实安全生产监督管理责任，全面掌握煤矿生产重点环节，督促指导煤矿落实防控措施；要在强装备、推广先进工艺上下功夫，加大对集团所属矿井安全资金投入和政策支持，加快推动矿井升级先进设备，优化辅助运输系统，构建矿井作业现场可视化监控环境；对本次事故进行复盘分析，深入开展安全警示教育，提高职工安全风险防范意识，严防类似事故再次发生。

（五）盂县应急管理局要认真履行安全监管职责，要充分发挥综合执法队的作用，按规定调整五人小组工作安排，加强煤矿安全监管力度；督促辖区煤矿在 10 月底前完成重要作业场所增设完善视频监控工作，对辅助运输设备进行升级改造，全面提升矿井辅助运输安全保障水平，对煤矿重点工程、薄弱环节及队组管理要加强监督检查，及时督促企业做好现场管理和隐患排查治理工作。